Häufige Fragen

Die Zuzahlungsregeln sind manchmal ziemlich verwirrend. Gerade Patienten, die eine Dauermedikation erhalten, haben es schon erfahren: Mal sind 5 € Zuzahlung fällig, mal nicht. Warum?

Die Regelung für die Zuzahlung ist eigentlich ganz einfach:
Die Zuzahlung beträgt grundsätzlich 10% des Arzneimittelpreises pro Packung, mindestens aber 5 € und höchstens 10 € pro Packung. Bei Verordnung von 2 mal 100 Tabletten sind mindestens zweimal 5,00 € Zuzahlung zu zahlen.
 
Ausnahmen:
Aber wie immer, gibt es natürlich auch zu dieser Regel Ausnahmen.
Häufig sind wir in den vergangenen Monaten überrascht gefragt worden, warum die Zuzahlung nicht mehr erhoben wird. Genauso häufig sehen wir auf uns vorgelegten Verordnungen unter dem Präparatenamen den Satz "wahrscheinlich zuzahlungsbefreit" von der Arztsoftware aufgedruckt.

Diese Zuzahlungsbefreiungen kommen durch Bestimmungen in den Gesundheitsreform-, Spar- und Wirtschftlichkeitsgesetzen der letzten Jahre (GKV AVWG und §31 SGB) zustande:

1. Für viele Arzneimittel gibt es Festbeträge, die die Krankenkassen maximal zahlen. Bleibt der Abgabepreis auf dem Rezept 30% unter dem Festbetrag, wird das betreffende Medikament in der jeweiligen Packungsgröße automatisch zuzahlungsfrei.
2. Seit April 2007 können die gesetzlichen Krankenkassen Rabattverträge (genaueres siehe Artikel "Rabattverträge") mit den Pharmaherstellern vereinbaren und dabei auch Zuzahlungsbefreiungen aushandeln.

Die Zuzahlungsbefreiung fällt aber automatisch weg, wenn:

1. der Preis durch Preiserhöhung des Herstellers nicht mehr 30% unter dem Festbetrag liegt.
2. die Festbeträge durch die Krankenkassen und Gesetzgeber im gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) so abgesenkt werden, dass die Arzneimittelpreise nicht mehr 30 % unter dem Festbetrag liegen und damit automatisch zuzahlungspflichtig werden.

Häufig finden wir auch Zusätze der verordnenden Ärzte auf den Rezepten, die auf die Zuzahlungsbefreiung hinweisen Diese Hinweise sind für die Apotheken nicht bindend. Jeweils am 15. und am 1. eines jeden Monats müssen alle Apotheken die aktuellen Preise und Rabattvertragsbedingungen in den Computern einpflegen und diese Daten sind verbindlich.

Danach MÜSSEN sich die Apotheken bei der Abrechnung gegenüber Kunden und Krankenkassen richten! Dies gilt eben auch für den Umgang mit Rabattverträgen zwischen Pharmafirmen und Krankenkassen.
Liegt der Preis eines Medikamentes ÜBER dem Festbetrag, ist zusätzlich noch eine so genannte Aufzahlung zu zahlen. Mehr darüber erfahren Sie in dem Artikel "Aufzahlungen - warum?".

Wissen Sie, dass man sich von der Zuzahlung befreien lassen kann? Besonders chronisch Kranke und Pflegebedürftige sind schnell an der Grenze der zu leistenden Zuzahlungen angelangt. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind grundsätzlich von der Zuzahlung und der Praxisgebühr befreit. Bei Erwachsenen sieht das Gesetz vor, dass Zuzahlungen maximal 2% der gesamten Jahresbruttoeinnahmen des Familienhaushaltes betragen sollen. Dazu gehören u.a. Arbeitslohn, Arbeitslosengeld, Renten, Lebensunterhalt sowie sonstige Einkünfte wie z.B. Mieteinnahmen oder Zinseinnahmen. Für Familienangehörige gibt es zusätzliche Freibeträge. Übersteigen Ihre geleisteten Zuzahlungen nun diese persönliche Belastungsgrenze im Laufe des Jahres, können Sie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit werden. Unterlagen dazu erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse! Für chronisch Kranke (z.B. Diabetes, Asthma u.a.) gilt übrigens nur eine Grenze von 1% der gesamten Jahresbruttoeinnahmen. Um die Übersicht über Ihre geleisteten Zuzahlungen zu behalten, empfehlen wir Ihnen ein Kundenkonto inklusive unserer Kundenkarte an. So können wir jederzeit für Sie eine Sammelquittung aller bisher bei uns gezahlten Zuzahlung erstellen.

Zuzahlungen sind eigentlich nicht schwer zu verstehen. Aber manchmal gibt es auch den Fall, wo man als Patient mehr als die Zuzahlung bezahlen muss - eine Aufzahlung. Was ist das?
Der Preis eines Arzneimittels ist vom Hersteller frei festlegbar. Dieses Prinzip trägt naturgemäß nicht unbedingt dazu bei, dass Arzneimittel günstiger werden. Um dies trotzdem zu erreichen, hat sich der Gesetzgeber so genannte "Festbetragsgruppen" einfallen lassen. Pro Wirkstoff, Wirkstärke und Packungsgröße gibt es also Festbeträge, die den Höchstbetrag, den die gesetzliche Krankenkasse zahlen muss, darstellt.

Oftmals tritt das ein, was man mit dieser Regelung erreichen wollte: Die Hersteller senken die Preise Ihrer Arzneimittel auf das Festbetragsniveau oder sogar darunter. In einigen Fällen jedoch ist das aus wirtschaftlichen oder sonstigen Gründen nicht möglich. Den Betrag, um den das Arzneimittel teurer ist als der Festbetrag, muss dann der Patient selbst zahlen, auch wenn er gebührenbefreit ist!

Beispiel:
Nebilet® (Wirkstoff Nebivolol), 100 Stück
Verkaufspreis: 34,95 €
Festbetrag: 14,95 €
Differenzbetrag: 20,00 €
Die 20 € sind in diesem Fall also komplett vom Patienten zu zahlen, die Zuzahlung von 5 € kommt noch hinzu.
Mehr über Festbeträge und wer sie festlegt, können Sie hier nachlesen.

Seit dem 1. April 2007 kann es sein, dass Sie nicht mehr wie gewohnt Ihr Medikament eines bestimmten Herstellers bekommen, sondern stattdessen ein wirkstoffgleiches Präparat einer anderen Firma. Wieso ist das so und was können Sie dagegen tun?

Arzneimittelversorgung per Ausschreibung
Seit dem 1. April 2007 gilt wieder einmal eine neue Gesundheitsreform (GKV-WSG). Es wurde beschlossen, dass künftig Arzneimittelhersteller mit den Krankenkassen verstärkt die Preise für Arzneimittel aushandeln. Die AOK hatte als Vorreiter für 43 Arzneistoffe den billigsten Hersteller in Form einer Ausschreibung gesucht. Nur die billigsten Hersteller erhielten den Zuschlag und dürfen den Patienten zu Lasten der Krankenkasse ausgehändigt werden. Mittlerweile gibt es jedoch eine ganze Reihe verschiedener Hersteller, die mit der AOK und anderen Krankenkassen entsprechende Verträge abgeschlossen haben

Grundsätzlich müssen wir in der Apotheke also diejenigen Hersteller auswählen, die mit Ihrer Krankenkasse einen Rabattvertrag abgeschlossen hat.
Dazu kommt noch eine Regelung, die besagt, dass wir Ihnen unter Umständen einen Reimport eines Arzneimittels geben müssten. Mehr dazu können sie im Artikel "Reimporte" lesen.

Darf mein Arzt mir mein gewohntes Medikament noch verschreiben?
Ihr Arzt ist gehalten, Ihnen nur noch die Wirkstoffe, den Gehalt, die Zubereitungsform und die Packungsgröße zu verordnen, so genannte Wirkstoffverordnungen. Verschreibt er Ihnen ein ganz bestimmtes namentliches Arzneimittel und setzt das so genannte „Aut Idem“ Kreuz (es verbietet den Austausch durch uns als Apotheke), läuft er Gefahr bei Überschreitung seines Medikamentenbudgets selbst zur Kasse gebeten zu werden.

Weshalb darf mir meine Apotheke mein gewohntes Medikament nicht mehr geben?
Ihre Krankenkasse teilt uns regelmäßig mit, wer der jeweilige Rabattparnter für bestimmt Wirkstoffe ist. Oft haben die Krankenkassen auch mit einem Hersteller über das gesamt Sortiment einen Rabattvertrag abgeschlossen.
Gibt es nun also für Ihre Krankenkasse einen entsprechenden Rabattpartner (Hersteller), MÜSSEN wir Ihnen das Medikament dieses Herstellers geben. Sollten für einen Wirkstoff mehrere Hersteller einen Rabattvertrag mit Ihrer Krankenkasse abgeschlossen haben, können Sie zwischen diesen Herstellern aussuchen.

Ich würde die Differenz gern selbst aufzahlen, wenn ich wieder mein gewohntes Medikament erhalte.
Es ist der Apotheke nicht erlaubt Ihnen diesen Wunsch zu erfüllen! Selbst wenn es erlaubt wäre, wir könnten es gar nicht, da der Preis, den Ihre Krankenkasse für das verordnete Medikament letzten Endes bezahlt, geheim bleibt und uns NICHT bekannt ist.

Kann ich nachschauen, welcher Hersteller mit meiner Krankenkasse einen Rabattvertrag abgeschlossen hat?
Ja, aber nur im Internet unter www.deutschesapothekenportal.de.
Da die Zahl der unterschiedlichen Rabattverträge und damit die Anzahl verschiedener Hersteller sich mehrfach im Monat ändert, ist die Fertigarzneimittelliste sehr lang.

Was kann ich tun, damit mein Arzneimittel nicht ausgetauscht wird?
Leider sind Ihre Möglichkeiten stark begrenzt. Die einzige Option ist, dass der Arzt ein Kreuz im "Aut-Idem" Feld setzt. Sie müssen also Ihren Arzt von der Notwendigkeit dieses Kreuzes überzeugen.

Patienten, die ein Rabattarzneimittel nicht wünschen, fragen inzwischen recht häufig, ob sie in der Apotheke die Preisdifferenz zwischen ihrem "angestammten" Produkt und dem Rabattarzneimittel der Krankenkasse selbst zahlen können. Doch das ist nicht möglich und auch rechtlich nicht zulässig. Warum?

"Wie muss die Apotheke sich verhalten, wenn ein Patient statt des rabattbegünstigten Arzneimittels, zu dessen Abgabe der Apotheker verpflichtet ist, das tatsächlich verordnete Arzneimittel haben möchte, obwohl der Arzt das Aut-idem-Feld nicht angekreuzt hat?"

Die Patienten schlagen von sich aus, hin und wider auch vom Arzt darauf hingewiesen, des Öfteren vor, die Apotheke solle das tatsächlich verordnete Arzneimittel abgeben, die Differenz zu dem rabattbegünstigten Arzneimittel errechnen und dem Patienten in Rechnung stellen. Bei diesem Vorschlag gehen die Beteiligten  irrigerweise davon aus, dass der Apotheke der von den Krankenkassen bezahlte, um den Rabattbetrag gekürzte, tatsächliche Zahlpreis bekannt ist. Dies ist nicht der Fall!

Dass das so ist, ist schwer vermittelbar, weil der Apotheker ja der Krankenkasse das abgegebene Arzneimittel in Rechnung stellt. Die effektiven Kosten eines rabattbegünstigten Arzneimittels zu Lasten der Kasse sind aber tatsächlich nicht bekannt, weil die Verträge zwischen Kassen und pharmazeutischen Unternehmern geheim sind. Dementsprechend kann der von der Firma zu gewährende Rabatt nicht berechnet werden. Daher ist die Differenzzahlung nicht möglich.

Dringend abzuraten ist auch von folgender Vorgehensweise:
Das rabattbegünstigte Arzneimittel wird vom Apotheker gegenüber der Kasse berechnet, abgegeben wird jedoch das verschriebene Arzneimittel und der Patienten zahlt einen geschätzten Differenzbetrag.

Dies ist Betrug. Einerseits gegenüber der Krankenkasse, die die Kosten für das tatsächlich abgegebene, aber nicht verschriebene Arzneimittel nicht übernehmen müsste und so durch Vortäuschung falscher Tatsachen zu einer Kostenübernahme bewegt wird. Andererseits liegt auch gegenüber dem pharmazeutischen Unternehmer, dessen Arzneimittel zwar taxiert, aber nicht wirklich abgegeben wird, ein Betrug vor, weil das Produkt nicht wirklich umgesetzt wird, er aber aufgrund der Rezeptabrechnung zur Abführung eines Rabattbetrages verpflichtet wird.

Legalerweise lässt sich ein Austausch durch ein rabattbegünstigtes Arzneimittel - wenn medizinisch relevante Unterschiede im Einzelfall vorliegen - nur durch den Arzt durch Ankreuzen des "Aut-Idem" Feldes" vermeiden.

Die von Patienten, aber auch Ärzten oft gewünschte Vorgehensweise ist darüber hinaus aber auch rechtlich unzulässig. Die deutsche Gesetzgebung sieht keine Möglichkeit eines solchen Austauschs vor. Für den Patienten gibt es, wenn der Arzt nicht bereit ist, das Aut-idem-Feld anzukreuzen, nur zwei Möglichkeiten: Entweder er akzeptiert das rabattbegünstigte Arzneimittel, oder er lässt sich das tatsächlich gewünschte Arzneimittel auf Privatrezept verordnen. Dann muss er die Arzneimittelkosten vollständig tragen. Der Arzt läuft dann nicht Gefahr, dem Vorwurf einer unwirtschaftlichen Verordnung ausgesetzt zu werden und in Regress genommen zu werden.